Генитальный герпес

Генитальный герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека. Свыше 90% населения земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ), и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции.

Герпетические инфекции представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Исследованиями установлено, что среди обширного семейства герпесов только 6 типов могут вызывать различные заболевания у человека:

  • ВПГ-1 – наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, губ, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую (хроническую) форму – herpes labialis) и значительно реже – поражение гениталий;
  • ВПГ-2 – поражает гениталии;
  • ВПГ-3 или вирус varicella-zoster (VZ) – является возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая;
  • ВПГ-4 или вирус Эпштейна-Барр – вызывает инфекционный мононуклеоз, хроническую Эпштейн-Барр вирусную инфекцию, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка;
  • ВПГ-5 – является возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции);
  • ВПГ-6 – вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху) и синдром хронической усталости у взрослых.

Генитальный герпес в большинстве случаев вызывается двумя серотипами: ВПГ-1 – до 10% случаев и ВПГ-2 – до 90%. Около 30% первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ–1, однако число рецидивов (повторных заболеваний) значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Именно поэтому идентификация типов ВПГ имеет определенное значение для прогнозирования течения заболевания.

Оппортунистический характер инфекции, вызываемой ВПГ, в условиях все более широкого распространения иммунодефицитных состояний определяет актуальность проблемы.

Этиология и патогенез

Инфицирование происходит преимущественно при сексуальных контактах, в том числе при орогенитальных и ороанальных, с партнером, имеющим клинически выраженную или бессимптомную герпетическую инфекцию. «Входными воротами» служат неповрежденные слизистые оболочки и поврежденная кожа. Распространение орогенитальных контактов приводит к увеличению частоты генитальных инфекций, вызванных ВПГ-1. Следует отметить, что у лиц, являющихся источником инфекции, в большинстве случаев имеются только незначительно выраженные проявления герпеса или наблюдается полностью бессимптомное наличие вируса. Помимо указанного пути, возможна передача инфекции от матери к плоду или к новорожденному. Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне редко и полностью исключается, если содержащий вирус секрет высыхает. Заражение ВПГ не всегда вызывает клинически выраженное заболевание: наблюдаются носительство и часто – латентное (скрытое) течение процесса.

В дальнейшем вирус распространяется внутри организма гемато - (через кровь), лимфо-(по лимфатическим сосудам) и нейрогенным (по ходу нервов) путями, инфицирует чувствительные узлы вегетативной нервной системы. Вирус герпеса может длительно существовать в неактивном виде в коже и в слизистых оболочках, а также в выделениях из половых органов. В латентном состоянии он пребывает в околопозвоночных нервных узлах пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека. Это обстоятельство во многом определяет хроническое рецидивирующее течение инфекции, влияет на характер назначаемого лечения и его результаты. Под воздействием стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, тяжелых заболеваний, снижения местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.

Клиника

Клинические проявления генитального герпеса были описаны еще в 1736 г. французским врачом John Astruc.

В начальном периоде развития заболевания отмечаются зуд, жжение или боль, затем примерно через 3-9 суток после полового контакта с инфицированным партнером в области наружных половых органов появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных болезненных везикул, заполненных жидкостью, величиной 2-3 мм, имеющих тенденцию к повторным проявлениям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, невысокой температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности (в виде небольших язвочек).

Первый эпизод генитального герпеса обычно протекает тяжелее, чем его повторная активация.

Характерная локализация – малые и большие половые губы, вульва, влагалище, шейка матки, промежность. Имеются указания о выделении ВПГ из полости матки, маточных труб.

Повторное возникновение генитального герпеса наблюдается у большинства больных с инфекцией, вызванной ВПГ-2, и несколько реже – ВПГ-1.

Длительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 недели, продолжительность рецидива заболевания обычно меньше 5-7 дней.

Диагностика

При осмотре наружных половых органов – наличие высыпаний в виде отдельных или сгруппированных болезненных везикул, заполненных жидкостью, величиной 2-3 мм, или вскрывшихся везикул с образованием эрозивной поверхности.

При осмотре половых органов женщин в зеркалах шейка матки обычно не изменена, хотя иногда на ее поверхности отмечается покраснение, рыхлость слизистой оболочки, возможно наблюдать язвочки и гной.

Лабораторные методы исследования

Кроме общеклинических лабораторных методов (общий анализ крови, мочи и т. д.), необходимо проведение вирусологических анализов (следует учитывать, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью снять диагноз генитального герпеса), использование цитоморфологических методов (исследование клеток), иммунологических методов – обнаружение специфических антител к ВПГ (Ig M на фоне роста Ig G).

Широкое распространение на сегодняшний день получил метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). Он высокочувствителен, дает быстрые результаты, не позволяет дифференцировать латентную и развернутую формы инфекционного процесса. Для диагностики заболевания в качестве биологического материала используют содержимое везикул; соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала шейки матки, эндометрий, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу).

При генитальном герпесе и бессимптомных формах заболевания необходимо исследовать максимальное число образцов от одного пациента (отделяемое влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала, мочу), так как вирус герпеса редко присутствует одновременно во всех средах.

Лечение

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная терапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или повторного развития инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в начальном периоде или в течение суток после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к полному удалению вируса из организма и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития повторных заболеваний в дальнейшем.

Системная противовирусная терапия генитального герпеса включает в себя лечение первичного эпизода инфекции, эпизодическую противовирусную терапию (лечение каждого очередного рецидива), профилактическую терапию при которой пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения активации вируса и развития повторного заболевания.

Следует строго соблюдать режим дозирования лекарственных средств. Задержка приема очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого «прорыва» – возобновления активации вируса вследствие понижения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Больным необходимо рекомендовать воздержание от половой жизни до полного заживления очагов. В случае сексуальных контактов использование презервативов должно быть обязательным.

Для лечения генитального герпеса можно использовать иммуномодулирующие препараты (препараты интерферона). Однако достоверных данных, основанных на принципах доказательной медицины, об эффективности иммуномодуляторов в лечении генитального герпеса нет.

Из осложнений генитального герпеса особое значение имеет возможное инфицирование плода во время беременности.

Критерии, свидетельствующие об эффективности терапии – уменьшение частоты повторного возникновения генитального герпеса и уменьшение продолжительности течения повторного заболевания. В большинстве случаев герпетическая инфекция переходит в хроническую форму с периодическими обострениями процесса.

Профилактика

В настоящее время изучаются противогерпетические вакцины, представляющие собой очищенные фракции веществ, из которых состоит вирус. Подобные вакцины, вероятно, могут быть использованы не только для профилактики инфекции, но и для усиления иммунного ответа и уменьшения тяжести ее проявлений.

Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против вирусов герпеса. Местный характер поражения и скрытое течение инфекции без проникновения вируса в кровь приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращает обострения заболевания.

Так как заражение возможно при отсутствии симптомов заболевания, то пациентам рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (презервативы) при всех половых контактах со здоровыми партнерами.